Descrizione
Modulo stampabile e compilabile per richiedere la seguente tipologia di dieta speciale:
- Intolleranza alimentare a (specificare alimento/i)
- Allergia alimentare a (specificare alimento/i)
- è da considerare “A RISCHIO VITA” (necessita di farmaci salvavita poiché a rischio di gravi reazioni allergiche, ricovero ospedaliero, shock anafilattico)
- Malattia metabolica (specificare se diabete, celiachia, favismo, ecc…)
- Altro ( da specificare )
- ANNULLAMENTO dieta speciale